EL ARTE DE LA HISTORIA CLINICA (Parte 1) MOTIVO DE INGRESO E HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

MOTIVO DE INGRESO: SE REFIERE A LA ANOTACIÓN BREVE DE LOS SÍNTOMAS QUE HACEN CONSULTAR AL PACIENTE Y SE DEBE ESCRIBIR CON LAS PROPIAS PALABRAS DE ESTE. DEBE CONSISTIR DE UNA O VARIAS PALABRAS O DE UNA FRASE O DOS, EJEMPLO: ¨DOLOR DE CABEZA¨, ¨FALTA DE AIRE¨, ¨DIARREA¨, ¨DOLOR EN EL PECHO¨, ¨VÓMITOS CON SANGRE¨, ETC.

LA PREGUNTA ES: CUAL ES EL MOTIVO DE SU CONSULTA O QUE LO TRAE A CONSULTA.

SE DEBEN EVITAR LOS TÉRMINOS MÉDICOS

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: ES UNA RECOPILACIÓN DE LA QUEJAS QUE TRAE EL PACIENTE AL MEDICO Y AMPLIA LOS DATOS DEL MOTIVO DE INGRESO.

ES LA PARTE DE LA H.C. QUE MAS ARTE REQUIERE, NECESITA EL CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD LO CUAL SOLO SE OBTIENE CON EXPERIENCIA Y PRACTICA

EJEMPLO: PACIENTE CON ULCERA PEPTICA

MOTIVO DE CONSULTA: ¨DOLOR EN LA BOCA DEL ESTOMAGO¨

H.E.A.: SE TRATA DE PACIENTE (PRIMER NOMBRE Y APELLIDO), ¨SEXO¨, ¨EDAD¨, NATURAL (X) Y PROCEDENTE (X), CON ANTECEDENTES (ENFERMEDADES DE BASE (SOLO ECNT); TIEMPO; CONTROL Y TRATAMIENTO) Ó SIN ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE BASE; QUIEN INICIA ENFERMEDAD ACTUAL (FECHA) Ó QUIEN ACUDE A CONSULTA POR PRESENTAR (DOLOR EPIGÁSTRICO) …

•       APARICION: DESDE HACE TRES DIAS.  

•       LOCALIZACION: EN EPIGASTRIO

•       INTENSIDAD: MODERADA

•       CARACTERÍSTICA: QUEMANTE

•       IRRADIACION: A LA ESPALDA

•       ALIVIO: CON LA INGESTA DE ALIMENTOS

•       F

•       R      FRECUENCIA: INTERMITENTE CON MAYOR FRECUENCIA EN LA MADRUGADA.

•       E                                      

•       D

•       U      DURACIÓN: APROXIMADAMENTE UNA HORA.

•       S

•       A      SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: AEROCOLIA Y AEROGASTRIA

ALGORITMO DE PREGUNTAS PARA LA H.E.A.

1. ¿DE QUE PADECE?
2. ¿DESDE CUANDO?
3. ¿TIENE TRATAMIENTO PARA ELLO?
4. ¿DESDE CUANDO COMENZÓ EL CUADRO ACTUAL?
5. ¿DONDE SE LOCALIZA EL ¨SÍNTOMA¨?
6. ¿DEL 1 AL 10 CUAL SERIA LA INTENSIDAD?
7. ¿DESCRÍBAME COMO SE SIENTE EL DOLOR: ¿QUEMANTE, PUNZANTE, HIRIENTE, CORTANTE, CÓLICO, ETC..?
8. ¿PARA DONDE SE LE MUEVE (IRRADIA) EL DOLOR?
9. ¿EXISTE ALGO QUE LE PRODUZCA ALIVIO: ¿MEDICAMENTO, ¿ALIMENTO, POSICIÓN, ETC?
10. ¿EN QUE MOMENTO DEL DÍA APARECE?
11. ¿CUANTO TIEMPO DURA?
12. ¿QUE OTRAS DOLENCIAS LO ACOMPAÑAN

DÉJENOS SU COMENTARIO PARA COLOCAR CASOS CLÍNICOS...!!!!!!